4.1. jei įstaiga pati neteiks odontologijos paslaugų – dokumentas, kuriame nurodomi odontologijos paslaugas teiksiančios įstaigos duomenys (pavadinimas, juridinio asmens kodas, adresas, telefono numeris, elektroninio pašto adresas), reikalingi trišalei sutarčiai sudaryti, vadovaujantis Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašu, patvirtintu Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 5 d. įsakymu Nr. V-943 „Dėl Pirminės ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo organizavimo ir šių paslaugų išlaidų apmokėjimo tvarkos aprašo tvirtinimo“;
4.2. jei įstaiga pati neteiks ambulatorinės slaugos paslaugų namuose ir šių pasaugų teikimą užtikrins kita įstaiga – sutarties su šia įstaiga dėl ambulatorinės slaugos paslaugų namuose teikimo kopija;
4.3. jei įstaigos ne darbo metu pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimą užtikrins kita įstaiga – sutarties su šia įstaiga dėl pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kopija;
4.4. jei įstaiga pati neteiks pirminės ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų – sutarties su kita įstaiga dėl pirminės ambulatorinės psichikos sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kopija;
4.5. jei kompensuojamosios paslaugos pradedamos teikti sveikatos centre – savivaldybės tarybos sprendimo dėl šio centro steigimo (ar savivaldybės tarybos sprendimo dėl šio savivaldybės tarybos sprendimo pakeitimo) kopija (arba savivaldybės tarybos sprendimo data ir numeris bei interneto svetainės, kurioje jis paskelbtas, adresas – šie duomenys nurodomi prašyme) ir bendradarbiavimo sutarties dėl sveikatos centrui priskiriamų privalomų kompensuojamųjų paslaugų teikimo (toliau – bendradarbiavimo sutartis) kopija (taikoma toms įstaigoms, kurios sveikatos centrui priskiriamas kompensuojamąsias paslaugas teikia funkcinio bendradarbiavimo būdu).